Covid 19. Lo pneumologo nel Covid Hospital

Salve a tutti, sono Francesco Macagno, vorrei trasmettere oggi quella che è stata la mia esperienza di sei mesi all'interno di un Covid Hospital,in particolare la clinica Columbus del Policlinico Gemelli presso il quale lavoro da più di 18 anni. La nostra è stata un'esperienza che ovviamente deve essere condivisa, è un'esperienza personale medica e umana e oggi sarò qui proprio per comunicare con voi quelli che sono stati gli aspetti più importanti e, spesso anche i più difficili, nella nostra vita quotidiana, modificata dall’evento inatteso, di una vera e propria pandemia da Sars Cov-2.

In particolare, la mia è una prospettiva personale pneumologica, in quanto sono specialista in malattie dell'apparato respiratorio dal 2004. Quella che è stata un'infezione ovviamente di natura respiratoria è stata determinata da un coronavirus, un virus RNA a singolo filamento che ha per caratteristica specifica quella della trasmissione aerea. Questo ovviamente ha reso questo fenomeno, dapprima, sicuramente locale, in un fenomeno globale in tempi molto limitati. L'inizio è stato caotico per tutti, non solo per noi medici e per le persone che magari dovevano gestire questa emergenza, l'istituzione di Covid Hospital infatti è stata la prima risposta importante, proprio per un fenomeno ai quali ovviamente noi non eravamo stati preparati. L'inizio è stato difficile, le informazioni scientifiche erano piuttosto scarse, molto spesso contrastanti, sia nei termini di qualità dell'assistenza che nelle modalità dell'assistenza, quindi quello che abbiamo dovuto affrontare è stato un fenomeno nuovo, con la nostra responsabilità nella gestione di malati che avevano delle caratteristiche quantomeno inattese. Il punto di maggiore difficoltà è stato l'impatto devastante dei pazienti nelle loro caratteristiche meccaniche respiratorie, difficoltà che ovviamente derivavano dal fatto che non c'erano terapie consolidate, ma soltanto opinioni di esperti che poi guidavano quelle che dovevano essere le nostre scelte terapeutiche condivise poi con esperti, che quindi non erano state sottoposte a una valorizzazione scientifica internazionale.

Possiamo dire che un'idea più significativa, e i primi dati che potevano essere resi ufficiali, sono arrivati nel mese di maggio di quest'anno, nei mesi precedenti tutto quello che è stato fatto era seguendo quelle che potevano essere delle opinioni di esperti come quelle di persone che in qualche maniera avevano combattuto fenomeni virali molto simili. Citiamo solo alcuni fenomeni virali come ebola o altri eventi virali inattesi, quindi seguendo quella che era l'esperienza di persone a diretto contatto con Sars, Mers e altre patologie viralia diffusione aerea abbiamo cercato di trarre un’esperienza, che poi ha portato un'assistenza diciamo di buon livello e con un livello di mortalità sicuramente inferiore a molti altri centri, ma proprio per il fatto che la comunione delle idee è stato il punto di forza della nostra assistenza. La trasmissione di questo virus è estremamente efficace e questo avviene ovviamente prevalentemente con il droplet, una semplice comunicazione orale tra due persone che sono distanti meno di un metro consente la trasmissione di queste micro gocce che ovviamente veicolano cariche virali che possono essere anche importanti. Hanno già parlato in molti di quello che è stato un fenomeno, che adesso si sta sicuramente chiarificando, e soprattutto stiamo avendo delle informazioni più specifiche grazie al ruolo dei cosiddetti asintomatici ovvero i pazienti che veicolano il virus per definizione, che non hanno sintomatologia, in questo caso ovviamente la trasmissione avvenendo semplicemente per comunicazione orale tra persone che non sono ovviamente protette da mascherina e da mezzi di contenimento ha fatto sì che soprattutto nella fase iniziale la malattia raggiungesse livelli di diffusione estremamente importanti. Noi abbiamo fatto delle ipotesi su quello che doveva essere la sede di partenza, ma ovviamente questo ha poco significato in una società come la nostra, dove in poche ore posso raggiungere continenti diversi dal mio. La trasmissione umana, e quindi la possibilità di veicolare il virus semplicemente con gesti quotidiani, come un saluto o magari come può capitare spesso di non fare attenzione quando una persona starnutisce o si soffia il naso, ha consentito al virus di raggiungere una quantità di persone molto importante in tempi molto brevi.

Giunge quindi importante il nostro richiamo, che ormai è diventato un mantra per quasi per tutte le persone che accendono la televisione, quello dei distanziamenti, molto difficile per la nostra cultura e per i nostri modelli sociali. Il distanziamento, tutto oggi, assieme alle mascherine, rappresenta lo strumento più efficace per combattere un virus che, soltanto nei prossimi mesi sapremo, se può avere una limitazione da qualche vaccino, che ora è in corso di studio. Ovviamente tutte le procedure che noi abbiamo all'Interno dell'ospedale sono procedure a rischio di trasmissione di questo virus perché soprattutto nei pazienti respiratori, l'utilizzo di procedure che generano aerosol, basti pensare alla normale aerosol terapia o semplicemente l'esecuzione di tamponi faringei che comunque venivano fatti anche prima e che servivano per individuare non solo i virus ma anche colonizzazioni batteriche delle vie aeree erano fatte quotidianamente. Abbiamo scoperto poi, che anche la semplice ossigenoterapia con canone nasale o le nuove ossigeno terapie ad alto flusso, quella che noi chiamiamo HFOT, sono delle procedure che in qualche maniera vanno a generare un’aerosolizzazione e, come tali, vanno a determinare la produzione di una carica virale in cui una persona, non protetta necessariamente, è a rischio. Nelle fasi iniziali è stato altrettanto chiaro che uno strumento fondamentale di diagnosi, come la broncoscopia, non poteva essere utilizzato. Durante una broncoscopia introduciamo nelle vie aeree del paziente uno strumento che serve ad aspirare quelle che sono le secrezioni o a fare diagnosi, magari di malattie neoplastiche.

Durante il Covid o almeno quando non sapevamo ancora cosa era e c'erano soltanto queste immagini tac di polmoniti, la prima esecuzione di una broncoscopia ha immediatamente dimostrato gli altissimi rischi della procedura. Quindi, uno strumento fondamentale per noi pneumologi, soprattutto di diagnostica e anche per malattie infettive, come la broncoscopia, non è stato possibile. Le tecnologie di oggi consentono di eseguire una broncoscopia in sicurezza soltanto in camere a pressione negative, utilizzando tute ad altissimo contenimento, parliamo di tute estremamente costose, spesso monouso, quindi la possibilità di fare su un alto numero di pazienti, che sta giungendo in ospedale, questa procedura si è dimostrata da subito estremamente difficile. Quello che è stato difficile nel primo periodo, soprattutto di emergenza, di questa infezione è stata la difficoltà nel trasmettere le informazioni ai propri operatori sanitari e in particolar modo ai colleghi e consulenti del nostro reparto. Quella che normalmente è un'attività di comunicazione quotidiana, diciamo vis a vis con i colleghi, si è trasformata in una comunicazione che era mediata, almeno nelle fasi iniziali, da mezzi di trasmissione che possono essere inclusi in quelli che definiamo social network. Con il passare del tempo si sono raffinati e abbiamo deciso di utilizzare una piattaforma unica che consente l'esecuzione di incontri, ma anche di semplici e brevi comunicazioni in termini video con condivisione di quelli che erano i dati dei pazienti. Per fare questo ovviamente ciascuno di noi si è dotato di computer che potessero consentire anche dal letto del malato, mentre eravamo sotto mezzi di protezione, come tute o altro di effettuare delle consulenze in remoto. Quello che è stato molto difficile, sempre nella fase iniziale, è la comunicazione con i malati, spesso i mezzi di protezione che avevamo e la non conoscenza della sicurezza di questi mezzi in quel contesto ha fatto sì che la presenza medico-malato fosse piuttosto limitata.

All’inizio il paziente sicuramente ha percepito una sorta di distanza e di difficoltà di comunicazione con il proprio curante perché poteva avvenire sostanzialmente soltanto attraverso mezzi di comunicazione come telefoni o videochiamata attraverso il cellulare. Col passare del tempo, con il miglioramento della nostra conoscenza sui mezzi di contenimento, con l'utilizzo di mezzi di protezione piuttosto avanzati, con l’utilizzo di vere e  proprio tute di contenimento abbiamo capito che un aspetto estremamente importante in questa patologia era la presenza in stanza con il malato che aveva bisogno del contatto, in quanto sentiva di avere qualcosa di completamente nuovo, di cui aveva avuto una percezione magari attraverso i mezzi di comunicazione diversa da quella che poi abbiamo visto essere la realtà, con aspetti spesso terroristici piuttosto importanti. Il rapporto medico-paziente è andato quindi incontro ad un cambiamento molto importante.

Questo testo è estratto dalla video lezione del prof. Francesco Macagano, dal corso FAD ECM "Covid 19: aspettando il Day After"

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