Covid 19: Gravidanze

Buongiorno mi chiamo Anna Franca Cavaliere, sono un ginecologo, mi occupo soprattutto di gravidanze e nella giornata di oggi ci occuperemo di gravidanza e SARS-CoV-2  o della malattia correlata che è covid-19. Voglio innanzitutto fare un passo indietro e farvi ripercorrere quei momenti in cui il virus facilmente si diffondeva, dopo i primi casi avvenuti a Wuhan e, man mano che diventava una pandemia, tutto il mondo scientifico si interrogava e faceva ipotesi su che cosa avremmo dovuto affrontare e questo coinvolgeva inevitabilmente il mondo delle donne e dei medici che si occupavano delle donne.Tutti coloro che si occupavano di gravidanza hanno cominciato ad interrogarsi su quando sarebbero arrivati i primi casi delle donne in gravidanza affette da SARS CoV 2, che avrebbero mostrato inevitabilmente la malattia e come avremmo affrontato l'evento. 

Noi ostetrici a fine febbraio siamo andati a rivedere la letteratura e abbiamo ripreso in mano quelle che erano state altre due manifestazioni in gravidanza da coronavirus, SARS CoV 2 nel 2002 e MERS CoV nel 2012, entrambi erano coronavirus, erano stati riportati casi in gravidanza e in queste gravidanze, 12 per SARS CoV e 11 per MERS CoV, l'esito era stato abbastanza drammatico, quindi temevamo il peggio. Temevamo che l’infezione da coronavirus, anche questa volta in gravidanza, avrebbe purtroppo registrato una mortalità elevata. D'altra parte la pandemia da H1 N1 nel 2009, che riguardava evidentemente un altro tipo di virus ma che si era diffusa come forma influenzale, ci aveva insegnato che la donna in gravidanza risultava essere più fragile rispetto al resto della popolazione e che le complicanze erano sicuramente maggiori. Se andiamo a rivedere i dati dell'infezione da H1 N1 la mortalità nelle donne in gravidanza era superiore rispetto alle donne con pari caratteristiche ma non in gravidanza e, tra le pazienti che avevano necessità di ricovero in terapia intensiva, le donne in gravidanza occupavano una fetta molto elevata.Questo era lo scenario quando è iniziata la pandemia e quindi le preoccupazioni del mondo dell'ostetricia erano enormi. 

Cosa è successo quando i primi pochi casi sono comparsi come pubblicazione? Ci venivano comunicati qualche settimana dopo da Wuhan e riguardavano poche gravidanze che avevano espletato il parto tutte esclusivamente mediante taglio cesareo, ma quei pochi numeri erano, relativamente all’outcome materno e all’outcome neonatale, assolutamente rassicuranti e tutti noi abbiamo guardato quei dati, fiduciosi che non dovessimo ben presto poi disconoscerli. Da quel momento in poi i dati in termini di, non solo case reports, ma serie di casi bio- sistematici, di meta-analisi oppure di linee guida, ovviamente si sono accumulati e, grazie a questo lavoro, abbiamo degli elementi per poter condurre in maniera molto più equilibrata rispetto a fine febbraio o marzo, quella che è la nostra pratica clinica sulle donne in gravidanza a qualunque settimana al parto o anche nel post partum.

Ho voluto portarvi questa review e meta analisi pubblicata a fine agosto dove vedete che gli autori fanno un lavoro di ricerca su tutte le pubblicazioni, che raggiungono all'incirca le 50 mila, relativamente a questo tipo di coronavirus, ovviamente poi isolano le più importanti e soprattutto le più attinenti alla gravidanza, ma anche in quel caso il numero di review e di meta analisi raggiunge un numero che è sicuramente molto elevato e che presto supererà il numero di 100 review e meta analisi. Noi in Italia non siamo da meno e poiché è molto interessante vedere che cosa è successo nel nostro paese, quali sono i dati raccolti e quali sono i risultati ottenuti, oppure come siamo andati noi nel mondo ostetrico e nel mondo delle gravidanze in Italia farò riferimento nel corso di questa relazione a quelli che sono i dati pubblicati dal gruppo dell'istituto superiore di sanità e che ha visto la collaborazione nell’ ”itOSSCovid 19 working group”  di diversi punti nascita localizzati in tutto il territorio italiano. Si tratta di una raccolta di dati ancora in corso ma in questo caso relativa a due mesi e che ha incluso 146 donne ovviamente interessate dalla presenza del virus. 

Come vedete in 99 casi non vi era una polmonite e in 47 casi invece si manifestava una forma di polmonite. Com'era distribuita questa popolazione di gravide affette dall'infezione e quanta era ogni 1000 gravidanze l’incidenza? In Italia abbiamo avuto un'incidenza di circa 2 ogni 1000, sostanzialmente inferiore ad alcuni punti degli Stati Uniti ma comunque in linea con altri paesi. Per vedere i dati al nord siamo intorno a 4 ogni 1000, al centro 1 ogni 1000 e al sud 0,2 ogni 1000. Questo, d'altra parte, non è nient'altro in termini di incidenza in gravidanza che lo specchio di quanto è avvenuto in Italia nella distribuzione e nella diversa sensibilità alla diffusione del virus nel nostro territorio, ma questo in realtà è un dato che purtroppo tutti quanti conosciamo. Cosa andremo ad analizzare e quindi che cosa abbiamo dedotto dai dati finora ottenuti? Andremo a vedere quelli che sono i rischi e la gestione della donna in gravidanza, quelli che sono i rischi in termini ostetrici ma anche feto-neonatali, quelle che sono le misure di protezione che abbiamo utilizzato, come le abbiamo apprese, quali sono le differenze, se vi sono, con altre aree della medicina, che cosa faremo in seguito che cosa stiamo facendo. Iniziamo con il primo punto rispondendo alla domanda: sappiamo quali sono i sintomi che interessano la donna in gravidanza? Sono gli stessi sintomi rispetto al resto della popolazione? Oppure la donna in gravidanza manifesta sintomi o non ne manifesta altri? Rispetto a quella che era l'esperienza degli altri coronavirus la donna in gravidanza ha delle manifestazioni più esacerbate? Ve l'ho già anticipato all'inizio di questa relazione, adesso lo vedremo con attenzione e vedremo anche cosa è successo nel nostro paese in particolare. Qual è la modalità del parto? 

All'inizio di questa relazione i primi casi raccontati dal gruppo scientifico cinese avevano mostrato come l’espletamento del parto era stato esclusivamente mediante taglio cesareo, questo come vedremo, non è stato più tenuto come dato mandatario e adesso affronteremo anche la modalità del parto non necessariamente taglio cesareo, se non in presenza di particolari indicazioni ostetriche non legate alla presenza del virus SARS CoV 2.  Quali sono i rischi feto-neonatali? Li conosciamo?Ovviamente apriremo tanti punti interrogativi perché tanti dati sono ancora in costruzione e poi, uno dei punti che ancora è una questione aperta e che probabilmente lo rimarrà ancora per un po' sono i rischi fetali anche in termini di trasmissione verticale, che sicuramente è uno delle questioni e delle argomentazioni più interessanti ma anche ancora da chiarire. 
 

Questo testo è estratto dalla video lezione del dott.ssa Anna Franca Cavaliere, dal corso FAD ECM "The Day After - Parte 2" in uscita a novembre. 

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