Sono Alessandra Graziottin, sono specializzata in Ginecologia e Oncologia; ho anche il titolo di Psicoteurapeta in Sessuologia Medica dell'Ordine dei Medici. Sono Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica presso l'Ospedale “San Raffaele” di Milano, e sono il Presidente della Fondazione “Graziottin Per La Cura Del Dolore Della Donna”/ONLUS.

 La medicina di genere è certamente uno degli aspetti più innovativi della medicina contemporanea. Questa lezione ha un tema certamente diverso, rispetto a tutti gli altri, perché riguarda la mestruazione. Perché la mestruazione è così importante quando parliamo di medicina di genere? Perché è un evento peculiare certamente e indiscutibilmente delle donne, ma perché gli eventi endocrini e infiammatori che sottendono la mestruazione, in realtà condizionano la salute della donna in tutte le declinazioni specialistiche, basti pensare che fino alla pubertà, la prevalenza di malattie autoimmuni e infiammatorie è più o meno la stessa con qualche rara eccezione tra bambini e bambine, il rapporto è 1 a 1.

Dopo la pubertà, la prevalenza delle malattie autoimmuni infiammatorie quasi triplica nelle donne, il rapporto diventa 2.5-3 rispetto ai maschi. Perché le variazioni endocrine degli estrogeni e del progesterone in particolare, determina una variazione dei livelli di infiammazione nell'organismo e possono precipitare situazioni patologiche, o peggiorarle nettamente, in fase mestruale negli organi che presentano poi delle vulnerabilità di tipo genetico, o peggiorato poi da stili da vita inappropriati.Quindi in un corso sulla medicina di genere, parlare di mestruazioni con una lettura attenta ai denominatori sistemici, certamente mi sembra appropriato. Quindi grazie agli organizzatori per l'opportunità di condividere con voi la mia passione per la salute della donna, e anche per uno sguardo fisiopatologico che poi orienti la comprensione, non solo di quello che succede nel corpo, ma anche dei sintomi e dei segni che noi andiamo a vedere, non solo in ambito ginecologico, ma anche in diversi ambiti specialistici. Perché io credo che solo una solida e aggiornatissima conoscenza fisiopatologica possa poi aiutarci ad affinare quella intelligenza indiziaria, quella capacità di essere degli “sherlock holmes della medicina”, capaci, attraverso sintomi e segni, di arrivare a diagnosi appropriate, che andremo poi a suffragare con il numero minimo di esami necessari per completare, sostanziare la nostra diagnosi. Vediamo quindi come oggi leggiamo il fenomeno mestruale e perché sia così rilevante nella salute della donna a 360°. Ovviamente per esigenze di tempo mi limiterò ad alcune patologie più importanti, più frequenti nella popolazione, ma questo ci dà il metro di misura per comprendere che dobbiamo superare la visione obsoleta della mestruazione come una perdita di sangue genitale e leggerne veramente i correlati endocrini e infiammatori e nervosi sistemici.

Per saperne di più, ci sono due siti aggiornatissimi: il sito www.alessandragraziottin.it  e poi il sito www.fondazionegraziottin.org, dove i colleghi possono trovare, non sono molto materiale scientifico con l'autorizzazione degli editori, sia molte schede mediche, utilissime per le pazienti per approfondire le tematiche di cui soffrono, è molto aggiornato e quindi è una fonte continua di rilettura delle patologie principali, ci sono anche dei flash della letteratura scientifica tutte le settimane in cui vado a commentare degli abstract di particolare rilievo sulla salute della donna, e in particolare sul fronte del dolore.

La prima domanda è: che cosa succede durante la mestruazione, sia naturale, sia da privazione? Tutti i ginecologi e tutti medici sanno che il ciclo mestruale è ciclico, come dice la parola, ed è caratterizzato da questo andamento del FSH ed LH all'ovulazione, c'è un picco del testosterone in questa fase, che correla proprio con il picco dell'LH e che è fondamentale per fare due cose importanti: da un lato aumentare il desiderio proprio in fase ovulatoria per migliorare la recettività della donna quando è massima la probabilità di concepimento, e l'altra è promuovere l'atresia, cioè l'involuzione dei follicoli perché all'inizio del ciclo abbiamo una maturazione di 10;12;14 follicoli, ma poi solo uno dovrebbe arrivare a maturazione, perché la nostra specie ha come gravidanza ottimale la gravidanza con un solo feto. Quindi il testosterone ha una funzione biologica nel promuovere un follicolo leader e fare atrofizzare gli altri, ma anche aumentare il desiderio della donna e la sua recettività quando è massima la probabilità di concepimento. Abbiamo poi un secondo grande picco di estradiolo, e il progesterone invece cresce nella seconda metà del ciclo, se non c'è concepimento, noi abbiamo una caduta di entrambi questi ormoni dell'estradiolo e del progesterone, ed ecco che abbiamo quindi poi, il fenomeno mestruale. Quindi per definizione il ciclo femminile è caratterizzato da continue variazioni dei livelli ormonali, e qui abbiamo una grande differenza di genere. Perché questa ciclicità impatta direttamente sui livelli di infiammazione e sulle patologie correlate ad un'infiammazione che diventi eccessiva per tempo, per durata e soprattutto non finalizzata.

Di converso, gli uomini hanno livelli costanti di testosterone, e il testosterone è un ormone antinfiammatorio e questo ci spiega perché gli uomini hanno molte meno patologie autoimmuni e infiammatorie rispetto alle donne.Quindi una prima differenza di genere fondamentale riguarda l'andamento degli ormoni: ciclico nella donna durante l'età fertile; stabile, con un leggero trend di caduta dai 18 anni in poi, per gli uomini, ma certamente è una progressione che possiamo definire costante verso una ciclicità fortissima. Basti pensare, per esempio, che subito dopo la mestruazione, il livello di estrogeni è intorno ai 100 pico-grammi, all'ovulazione parliamo di 400-600 picogrammi, e al termine di gravidanza, abbiamo 40 mila picogrammi/millilitro. Quindi parliamo di fluttuazioni enormi, che ci spiegano poi le vulnerabilità delle donne nelle diverse fasi del ciclo riproduttivo, vulnerabilità e ciclicitàche non sono presenti, sono assenti invece nell'endocrinologia maschile, quindi è una grande differenza di genere. Quindi la parola chiave è: fluttuazione ormonale ciclica nella donna.

Che cosa causa questa fluttuazione? Quando abbiamo la caduta dei livelli di estrogeni e del progesterone, abbiamo un'infiammazione dell'endometrio, dello strato basale dell'endometrio, un'ipossia, perché c'è una vasocostrizione delle arterie spirali e questo endometrio si sfalda con la mestruazione. E questa è una infiammazione fisiologica, che ha tre caratteristiche: è finalizzata a rinnovare l'endometrio per ricreare un terreno utile ad accogliere l'ovulo eventualmente fecondato, è limitata nel tempo, si limita proprio il periodo dei 4/5 giorni della mestruazione, ed è di intensità limitata e sufficiente a rinnovare l'endometrio stesso.

Qual è il punto? Fino a pochi anni fa pensavamo che l'infiammazione fosse limitata all'utero, questo è un errore grave: in realtà, quando noi abbiamo queste fluttuazioni degli ormoni, la degranulazione del mastocita, avviene non solo a livello dell'endometrio, ma in tutte le altre parti del corpo, in tutti gli altri organi e tessuti in cui ci sia già un mastocita iperattivo per patologie locoregionali. In qualche modo abbiamo altri fronti di guerra, e quando c'è il segnale “spara” che è dovuto alla caduta degli estrogeni e del progesterone, questo mastocita “spara” come vedremo, non solo a livello di endometrio, dell’utero, ma a livello sistemico, e questo ci spiega il peggioramento mestruale di patologie estremamente diverse: la cefalea mestruale o catameniale, gli attacchi d'asma, il 27% delle donne ha attacchi d'asma severi durante il periodo mestruale, disturbi gastrointestinali da sindrome dell'intestino irritabile, la dismenorreacertamente. Quindi abbiamo una serie di patologie che peggiorano nettamente in fase mestruale, proprio perché questa caduta del livello ormonale e l'infiammazione che ne consegue, sono presenti e si attivano o peggiorano la situazione, in distretti molto diversi del corpo, tanto è vero che noi parliamo di infiammazione sistemica. Qual è il protagonista di questo terremoto infiammatorio? Praticamente il soldato che fa parte delle nostre forze armate è il mastocita, e questo mastocita ha una serie di caratteristiche. Questo rappresentato nella slide, è un mastocita vero, pieno di vescicole, di granuli, ciascuna di queste contiene delle sostanze molto diverse che mediano diversi aspetti dell'infiammazione.